Investigador principal: Bruno Benevit
Título original: El experimento del seguro médico de Oregón: evidencia del primer año
Autores: Amy Finkelstein, Sarah Taubman, Bill Wright, Mira Bernstein, Jonathan Gruber, Joseph P. Newhouse, Heidi Allen, Katherine Baicker y el Grupo de Estudio de Salud de Oregón.
Lugar de la intervención: Estados Unidos
Tamaño de la muestra: 90.000 personas
Sector: Economía de la salud
Variable principal de interés: Uso de servicios de salud
Tipo de intervención: Elegibilidad para el seguro de salud
metodología: MCO, 2SLS
Resumen
Las políticas públicas de financiamiento del seguro médico son fundamentales para que las personas de bajos ingresos accedan a la atención médica. Medir el impacto de la cobertura del seguro médico es crucial para mejorar la eficacia de las políticas sanitarias. Para evaluar el impacto de... Medicaid En el estado de Oregón, Estados Unidos, este estudio realizó un sorteo que brindó la oportunidad de inscribirse en el programa, brindando cobertura médica a los asegurados. Un año después del sorteo, los resultados indicaron que los seleccionados tenían 25 puntos porcentuales más de probabilidades de estar asegurados, utilizaban más servicios de salud, tenían menos gastos médicos y deudas, y reportaban una mejor salud física y mental en comparación con quienes no fueron seleccionados.
- Problema de política
El seguro médico desempeña un papel fundamental al brindar protección financiera y garantizar el acceso a atención médica de calidad a los asegurados. La cobertura que ofrecen estos seguros reduce el costo de los tratamientos médicos, lo que permite a los asegurados buscar atención médica cuando la necesitan sin temor a incurrir en gastos excesivos. Al cubrir una amplia gama de servicios médicos, desde consultas de rutina y atención preventiva hasta hospitalizaciones y procedimientos complejos, el seguro médico contribuye a promover una población más saludable y productiva. Además, al mitigar los riesgos financieros asociados con emergencias médicas inesperadas, el seguro médico brinda seguridad y bienestar a las personas y sus familias (FINKELSTEIN et al., 2012).
El programa Medicaid Es un ejemplo significativo de seguro médico dirigido a poblaciones socioeconómicamente vulnerables en Estados Unidos. Creado para brindar cobertura médica a personas y familias de bajos ingresos, el Medicaid Proporciona una red de apoyo esencial para quienes, de otro modo, no podrían costear la atención médica. La importancia de este programa se intensifica entre las poblaciones vulnerables, ya que no solo mejora el acceso a la atención médica, sino que también ayuda a aliviar la presión financiera al reducir los gastos médicos de bolsillo y las deudas asociadas.
En el contexto de Estados Unidos, varios estados implementan políticas regionales asociadas con Medicaid, como fue el caso en el estado de Oregón en 2008. El Plan de Salud de Oregón (OHP) se creó como un programa de exención federal (renuncia) de las reglas tradicionales de Medicaid, que consta de dos programas distintos: OHP Standard y OHP Plus. OHP Standard es un programa de expansión de Medicaid Destinado a cubrir a adultos de bajos ingresos que no cumplen los requisitos categóricos para OHP Plus (dirigido a mujeres embarazadas, personas con discapacidad y familias inscritas en otros programas sociales). La versión estándar del programa se implementó mediante un sistema de sorteo, lo que permitió medir el impacto de la cobertura. Medicaid en varios aspectos.
- Contexto de implementación de políticas
OHP Standard atiende a adultos de 19 a 64 años que residen en Oregón, son ciudadanos estadounidenses o inmigrantes legales, han estado sin seguro médico durante seis meses, tienen ingresos por debajo del nivel federal de pobreza (FPL) y poseen activos por menos de $2.000. El programa ofrece beneficios integrales sin copago, que cubren servicios médicos, medicamentos recetados, beneficios hospitalarios importantes, servicios de salud mental y abuso de sustancias, cuidados paliativos y algunos equipos médicos duraderos. Sin embargo, no cubre servicios de la vista ni dentales que no sean de emergencia. La atención es proporcionada principalmente por organizaciones de atención médica administrada, con primas mensuales que oscilan entre $0 y $20, según los ingresos. En su punto máximo en 2002, aproximadamente 110.000 personas estaban inscritas en OHP Standard, pero debido a recortes presupuestarios, el programa se cerró a nuevas inscripciones en 2004.
En 2008, debido a la reducción de la matrícula y a las limitaciones presupuestarias, el estado decidió reabrir el programa a 10.000 adultos adicionales. Se realizó una campaña de concientización pública y se creó una lista de espera que permitía la inscripción por teléfono, fax, correo postal, en línea o en persona. Durante cinco semanas, se agregaron 89.824 personas a la lista. El estado realizó ocho selecciones aleatorias entre marzo y septiembre de 2008, seleccionando a 35.169 personas de 29.664 hogares para solicitar el Estándar OHP. Aproximadamente el 30% de los seleccionados se inscribieron con éxito, mientras que el resto no presentó la documentación requerida o se consideró que no cumplían los requisitos debido a sus ingresos. Los inscritos podían permanecer en el programa indefinidamente, siempre que confirmaran su elegibilidad cada seis meses.
- Detalles de la evaluación
Este estudio empleó una combinación de datos administrativos y una encuesta por correo para evaluar el impacto del Estándar OHP. La encuesta se envió en siete rondas durante julio y agosto de 2009 a casi todas las personas seleccionadas por sorteo y a un número aproximadamente igual de personas no seleccionadas. La encuesta básica consistió en tres intentos de envío por correo, lo que resultó en una tasa de respuesta del 36%. Para aumentar la tasa de respuesta, se aplicó un protocolo más intensivo a aproximadamente el 30% de los no encuestados, que incluyó seguimiento adicional, envíos por correo y contactos telefónicos. Esto resultó en una tasa de respuesta adicional del 22% para quienes recibieron el protocolo intensivo, lo que culminó en una tasa de respuesta efectiva del 50% ponderada por la probabilidad inversa de inclusión en la submuestra de seguimiento intensivo.
Además de la encuesta principal, los datos se compararon con dos encuestas previas prácticamente idénticas realizadas con la misma población: una encuesta inicial, realizada aproximadamente un año después de la aleatorización, y una encuesta semestral, realizada a medio camino entre la encuesta inicial y la principal. La encuesta semestral se aplicó a una submuestra del 20% de la muestra utilizada en las otras dos encuestas, obteniendo tasas de respuesta del 45% y el 42%, respectivamente. Estos datos iniciales se utilizaron principalmente para construir variables de "lista de lotería" que ayudaron a examinar el equilibrio demográfico previo a la aleatorización entre los grupos de tratamiento y control.
Además, se obtuvieron registros administrativos del estado sobre todo el historial de matrícula. Medicaid Se recopilaron los datos de los participantes de la lista de la lotería desde antes del sorteo hasta septiembre de 2009. Estos datos se utilizaron como medida principal de la cobertura del seguro. También se obtuvieron registros administrativos sobre el historial de beneficios de los programas. Cupones de alimentos e Asistencia Temporal a Familias Necesitadas (TANF) de los participantes. Los resultados se midieron desde la fecha en que se notificó a los participantes su selección hasta finales de septiembre de 2009, lo que representa un período de observación promedio de 16 meses después de la notificación y 14 meses después de la aprobación de la cobertura para quienes se inscribieron con éxito en el Plan Estándar de Salud del Condado de Oregón (OHP). Si una persona obtuvo el seguro a través de la lotería, la cobertura se aplicó retroactivamente a unos días después del envío de la solicitud por parte del estado, generalmente un mes después de la fecha de notificación y un mes antes de la fecha de aprobación.
- Método
El estudio utilizó el método de Mínimos Cuadrados Ordinarios (MCO) para estimar la Intención de Tratar (ITT) y evaluar el impacto de ganar la lotería estándar de OHP. Este método comparó los resultados entre el grupo de tratamiento (ganadores de la lotería) y el grupo de control (no seleccionados). Se consideraron variables como el tamaño del hogar y el ciclo de la encuesta para controlar las características observables entre los grupos. Además de las variables principales, el estudio incluyó covariables adicionales relacionadas con la lotería para aumentar la robustez de los análisis, controlando factores como la demografía de la lista de participantes, las medidas de resultado antes de la aleatorización y el sorteo específico.
Posteriormente, el estudio utilizó el método de Mínimos Cuadrados en Dos Etapas (2SLS) para estimar el efecto medio local del tratamiento (LATE) de estar asegurado por Medicaid Mediante el programa OHP Standard. Para la primera etapa de esta regresión, se estimó la probabilidad de estar asegurado a partir del resultado de la lotería del programa. Se emplearon modelos lineales para todas las estimaciones, incluso para los resultados binarios. Los errores estándar de los modelos se agruparon por identificador del hogar, ya que el tratamiento se realizó a nivel de hogar.
Los análisis de los datos de la encuesta se ponderaron para reflejar el diseño muestral y garantizar que los resultados no fueran sensibles a diferentes métodos de ponderación. Las variables de resultado analizadas incluyeron los efectos del programa en el uso de servicios hospitalarios y atención médica, las prácticas de atención preventiva, el estrés financiero derivado de los gastos de atención médica y la percepción individual de su salud.
- Resultados principales
Los resultados relacionados con el efecto (LATE) del acceso a Medicaid Estudios realizados a través del programa OHP Standard revelaron un aumento en el uso de servicios hospitalarios y atención médica. Las personas del grupo tratado experimentaron un aumento de 2,1 puntos porcentuales (pp) en la probabilidad de ingreso hospitalario, concentrado principalmente en ingresos no urgentes. Se observó un aumento proporcional de aproximadamente el 20% en el número de días de hospitalización, el 40% en la facturación total y el 45% en el número de procedimientos, siendo este último estadísticamente significativo. El análisis también mostró un aumento significativo en la utilización de hospitales para enfermedades cardíacas, pero no se observaron efectos sustanciales en la calidad de la atención ambulatoria o hospitalaria. Además, no se detectó ningún cambio en la proporción de pacientes que acudieron a hospitales públicos en comparación con los privados.
Específicamente en cuanto a la atención médica, las estimaciones mostraron que el seguro médico se asocia con aumentos significativos en el uso de medicamentos recetados y la atención ambulatoria, con un aumento del 15% en el número de medicamentos y del 55% en las visitas ambulatorias. No se observó un impacto significativo en el uso de urgencias ni en las hospitalizaciones. En general, el seguro médico incrementó la utilización en $778 en gasto anual, aproximadamente un 25% más en comparación con el grupo de control. Además, el seguro médico incrementó la adherencia a la atención preventiva recomendada, incrementando las pruebas de colesterol y diabetes en aproximadamente 10 puntos porcentuales, y las mamografías y citologías vaginales en aproximadamente 18 puntos porcentuales.
Los resultados muestran que el seguro médico se asocia con un aumento estadísticamente insignificante de la presión financiera general, medida por diversas formas de estrés financiero, como quiebra, ejecución hipotecaria, sentencia, cobros y retrasos en los pagos. Sin embargo, se observó una reducción significativa de 4,8 puntos porcentuales en la probabilidad de que las facturas impagadas se enviaran a cobros, especialmente las facturas médicas, lo que indica un impacto positivo del seguro médico en este aspecto específico. Además, las mediciones de estrés financiero obtenidas a través de datos de encuestas revelan una disminución estadísticamente significativa de los gastos médicos de bolsillo, las dificultades para pagar facturas no médicas debido a gastos médicos y el rechazo de tratamiento médico debido a deudas médicas, lo que refleja beneficios financieros directos para los asegurados. Estos resultados sugieren que Medicaid Proporciona beneficios sustanciales a los beneficiarios, no sólo en términos de salud, sino también económicos.
Los resultados indican que el seguro médico se asocia con mejoras estadísticamente significativas en siete medidas de salud auto-reportadas, incluyendo una mayor probabilidad de que el individuo reporte su salud como buena, muy buena o excelente, y una reducción en la probabilidad de ser diagnosticado con depresión. Estas mejoras corresponden a un aumento promedio de 13 puntos porcentuales en la salud positiva auto-reportada, un aumento del 25% en comparación con el grupo de control. Además, hay evidencia de un aumento en el acceso percibido a la atención médica y en la calidad percibida de la atención recibida en aproximadamente un 32%. Dada la naturaleza subjetiva de las respuestas, los autores argumentaron que es difícil determinar hasta qué punto estos resultados reflejan mejoras en la salud física objetiva o un aumento general en el bienestar percibido. A pesar de las preocupaciones iniciales de que un mayor contacto con el sistema de atención médica podría llevar a una peor percepción de la salud debido al diagnóstico de nuevos problemas de salud, los resultados no sugieren que esto supere los efectos positivos percibidos del seguro médico.
- Lecciones de política pública
Este estudio investigó el impacto del programa OHP Standard en los beneficiarios de bajos ingresos en Oregon que posteriormente se inscribieron en el seguro de salud. MedicaidA través de un análisis que exploró el diseño experimental aleatorio del sorteo de elegibilidad del programa, se analizaron los efectos del seguro sobre una variedad de indicadores, incluido el uso de servicios de salud, cuestiones financieras y percepciones de la atención médica entre los beneficiarios.
Los resultados indican un aumento significativo en la probabilidad de ingresos hospitalarios no urgentes, lo que sugiere una posible sensibilidad al costo por parte de los beneficiarios. Además, el seguro se asocia con un aumento sustancial en el uso de medicamentos recetados y visitas ambulatorias, lo que indica una expansión del acceso a los servicios de atención primaria de salud. El estudio también investigó los impactos del seguro médico en las medidas de estrés financiero, revelando una reducción estadísticamente significativa en la probabilidad de que se envíen facturas médicas para cobro y en el número promedio de cobros médicos. Si bien no se observó una disminución general del estrés financiero, los resultados sugieren que el seguro puede aliviar las cargas financieras asociadas con la atención médica, especialmente en los casos de facturación médica. Además, se percibieron mejoras en la calidad percibida de la atención médica y el acceso a la atención, lo que refleja una respuesta positiva de los beneficiarios al seguro.
Este estudio enfatiza la importancia de las pólizas de seguro médico que no solo amplían el acceso a los servicios médicos, sino que también reducen las barreras financieras percibidas, contribuyendo así a la seguridad financiera y la calidad de la atención médica en las poblaciones de bajos ingresos. Esta evidencia es fundamental para mejorar la focalización de las políticas públicas destinadas a ampliar el acceso a los servicios para las poblaciones socioeconómicamente vulnerables.
Referencias
FINKELSTEIN, A. et al. El experimento del seguro de salud de Oregón: evidencia del primer año*. The Quarterly Journal of Economics, v. 127, núm. 3, pág. 1057–1106, 1 de agosto de 2012.
