Investigador principal: Bruno Benevit
Título original: Seguro de salud y mortalidad: evidencia experimental de la divulgación a los contribuyentes
Autores: Jacob Goldin, Ithai Zvi Lurie y Janet McCubbin
Lugar de la intervención: Estados Unidos
Tamaño de la muestra: 8,9 millones de contribuyentes
Sector: Salud
Variable principal de interés: Cobertura del seguro de salud, Mortalidad
Tipo de intervención: Experimento, Difusión
metodología: MCO, IV, Logit
Resumen
A pesar de los numerosos estudios sobre el tema, la relación entre el seguro médico y la mortalidad sigue siendo un tema ampliamente debatido en el ámbito de la economía de la salud. Evaluar el impacto de la cobertura del seguro médico es crucial para mejorar la eficacia de las políticas sanitarias. Este estudio tuvo como objetivo evaluar el impacto del envío aleatorio de cartas informativas del Servicio de Impuestos Internos (IRS) de EE. UU. a 3,9 millones de hogares que pagaron una multa fiscal por no tener seguro médico. Ley del cuidado de salud a bajo precio En la cobertura del seguro médico y la mortalidad. Los resultados indican que la intervención aumentó la cobertura durante los dos años siguientes y redujo la mortalidad entre los adultos de mediana edad durante el mismo período.
- Problema de política
La relación entre el seguro médico y la mortalidad es un tema de constante debate en la literatura sobre economía de la salud. Según datos de Lurie y Pearce (2019), aproximadamente entre el 9 % y el 13 % de los estadounidenses menores de 65 años no cuentan con cobertura de seguro médico durante todo el año. La proporción de estadounidenses que no tienen seguro médico durante al menos un mes al año oscila entre el 21 % y el 26 %. Con el objetivo de ampliar la cobertura del seguro médico, la ley federal... Ley del cuidado de salud a bajo precio La Convención Americana sobre Salud (ACA) se promulgó en 2010, estableciendo la cobertura de seguro médico obligatoria para la mayoría de los contribuyentes. En este sentido, medir el impacto de la cobertura de seguro médico en la mortalidad es esencial para los responsables de las políticas públicas.
- Contexto de implementación y evaluación
En Estados Unidos, la cobertura del seguro médico la proporcionan principalmente los empleadores. Programas gubernamentales como Medicaid, Medicare o la Administración de Veteranos representan la segunda fuente más grande de cobertura. Los ciudadanos estadounidenses sin este tipo de cobertura tienen la opción de inscribirse en un plan de Intercambie, adquirido a través del mercado de seguros de salud de su estado o en un plan fuera del mismo. Intercambie.
A diferencia de programas como el MedicaidLas personas solo pueden inscribirse en la cobertura del seguro de salud a través de Intercambie Durante el período de inscripción abierta del año correspondiente. Por ejemplo, el período de inscripción para el año 2017 fue del 1 de noviembre de 2016 al 31 de enero de 2017. Además, las personas deben solicitar la cobertura del Intercambio antes del día 15 del mes anterior al mes en que comience la cobertura. La mayoría de los planes privados ofrecidos por empleadores también tienen un período de inscripción similar, que generalmente finaliza cerca del final del año calendario.
A principios de 2017, el Servicio de Impuestos Internos (IRS) de EE. UU. envió cartas informativas a los contribuyentes que previamente habían pagado una tasa impositiva sobre la renta por falta de cobertura de seguro médico, de conformidad con la denominada disposición de mandato individual de la ACA. Esta intervención permite evaluar la relación causal entre la cobertura y la mortalidad de los contribuyentes.
- Detalles de la política/programa
Entre 2014 y 2018, la ley federal ACA hizo obligatoria la cobertura de seguro médico para la mayoría de los estadounidenses, lo que implicó una multa por incumplimiento. Quienes no contaron con cobertura de seguro médico calificada para sí mismos o para un dependiente durante uno o más meses del año debían declarar y pagar la multa en su declaración anual de impuestos sobre la renta, a menos que se aplicara una exención.
El envío de cartas a los contribuyentes fue financiado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y ejecutado por el IRS. La carta informaba a los destinatarios del pago de una cuota en 2015, proporcionaba información sobre la multa y los costos del plan para 2017, y ofrecía instrucciones sobre la posibilidad de obtener cobertura a través de [poco claro - posiblemente un programa o sistema específico]. Intercambie y Medicaid.
Los destinatarios que cumplieron los criterios para recibir la carta fueron seleccionados aleatoriamente, correspondiendo a un grupo que se sometió a la intervención (86%) y a un grupo de control que no la recibió (14%). La aleatorización se estratificó por edad y sexo del contribuyente principal, estado civil, número de dependientes, ingresos, presencia de ingresos por cuenta propia, situación fiscal/sancionaria de 2014 y si el estado del contribuyente amplió el programa. Medicaid y/o participó en el mercado federal Intercambie durante 2017.
- Método
La muestra utilizada se construyó a partir de las declaraciones de impuestos sobre la renta del IRS presentadas para el año 2015 que mostraban sanciones positivas relacionadas con la ACA. Los autores adoptaron varios criterios de exclusión para la muestra, descartando a los beneficiarios con domicilio fuera de Estados Unidos o inscritos en la cobertura de la ACA. Intercambie En 2015 o 2016. Los datos sobre la cobertura del seguro médico se extrajeron de los formularios presentados anualmente al IRS por aseguradoras privadas y públicas, empleadores con su propio seguro y mercados de seguros médicos (Formulario 1095 A/B/C), que proporcionan información mensual de la cobertura a nivel individual. Los formularios proporcionan información sobre la cobertura mensual y el tipo de cobertura en la que estaba inscrito el individuo (por ejemplo, si la cobertura era MedicaidLos datos de mortalidad se obtienen de Expediente de defunción del Seguro SocialQue registra la fecha de todas las defunciones en Estados Unidos. La muestra final consta de 4,5 millones de declaraciones de impuestos, correspondientes a 8,9 millones de personas (contribuyente principal, cónyuge y hasta cuatro dependientes).
Los análisis del estudio consideraron las características de los individuos, el hogar, la región/estado, el estado de sanción del IRS y la cobertura de 2014 y 2015. El período abarca los años 2015 a 2018, considerando el período de 2017 a 2018 como el período de tratamiento. No se identificaron diferencias significativas en las medias de las variables utilizadas entre los grupos de tratamiento y control.
El primer análisis examina cómo la intervención afectó la cobertura de los contribuyentes, el número de meses cubiertos por el seguro de salud y la probabilidad de estar cubierto durante al menos un mes durante el período de 2017 a 2018. Las regresiones se estimaron dividiendo el análisis considerando la muestra completa, solo para aquellos asegurados en todos los primeros 11 meses de 2016, y solo para aquellos que no estaban asegurados durante todos los primeros 11 meses de 2016. Además, las regresiones se realizaron bajo los mismos criterios de división, considerando solo a los adultos de 45 a 64 años al final de 2017.
El segundo análisis busca identificar los efectos de la intervención a lo largo de los meses en términos de cobertura entre los grupos de tratamiento y control, así como la diferencia entre ambos grupos. El tercer análisis presenta el efecto de la intervención para cada tipo de cobertura de seguro médico, dividiendo las regresiones entre la muestra completa y los adultos de 45 a 64 años.
Los siguientes análisis buscan identificar cómo la variación exógena en la cobertura del seguro médico causada por la intervención explica la relación entre cobertura y mortalidad. Para ello, mediante métodos MCO e IV, se estimaron los efectos de la intervención sobre la mortalidad, verificando si se producían posibles efectos en función del aumento de la cobertura del seguro médico y de los efectos de cada mes de cobertura inducida. Además, se realizaron diversas pruebas de robustez con diferentes especificaciones de muestra en cuanto a edad, pruebas placebo y análisis de la heterogeneidad del efecto de la cobertura causada por la intervención a lo largo de los meses. Estos análisis consideraron la muestra de adultos de entre 45 y 64 años, el grupo de edad con la mayor tasa de mortalidad.
- Resultados principales
Los resultados de los análisis iniciales demostraron que las personas sin seguro médico que se sometieron a la intervención en cualquier mes de 2016 tuvieron 1,1 puntos porcentuales más de probabilidad de obtener cobertura médica en los dos años posteriores a la intervención, en comparación con el grupo de control, lo que representa un aumento relativo del 1,9 %. En promedio, la intervención resultó en 0,23 meses adicionales de cobertura durante este período, o un año adicional de cobertura por cada 52 personas tratadas.
Respecto a los efectos por tipo de cobertura contratada, el efecto se debió principalmente a la suscripción de coberturas por Intercambie y, en menor medida, a través del programa MedicaidLa tasa de cobertura fue mayor en el grupo de tratamiento, mostrando una reducción en la diferencia entre los grupos tratados y de control durante los dos años posteriores a la intervención.
Los resultados del efecto de cobertura adicional inducido por la intervención mostraron una reducción en la tasa de mortalidad en el grupo que solicitó algún tipo de cobertura después de la intervención. La tasa de mortalidad entre las personas de 45 a 64 años que no contaban con seguro médico fue aproximadamente 0,06 puntos porcentuales menor en el grupo de tratamiento que en el grupo de control. Este resultado correspondió a una muerte menos por cada 1.587 personas tratadas en los dos años posteriores a la intervención. No se identificaron efectos en los grupos de más de 45 a 64 años.
El análisis instrumental indica que el efecto mensual promedio de la cobertura inducida sobre la mortalidad fue de aproximadamente -0,18 puntos porcentuales durante los dos años posteriores a la intervención. Sin embargo, los autores advierten que la magnitud del efecto sobre la mortalidad probablemente sea de aproximadamente -0,04 puntos porcentuales. Los resultados también muestran que el efecto anual sobre la mortalidad es inferior a 12 veces el efecto mensual estimado debido a la concavidad en la relación entre la cobertura y la mortalidad. En otras palabras, los efectos mensuales disminuyen a lo largo del período de intervención de dos años.
- Lecciones de política pública
Este artículo proporcionó evidencia importante relacionada con el uso de estrategias de políticas de divulgación para aumentar la cobertura del seguro médico. Los resultados demostraron que los grupos que mostraron las mayores reducciones en la mortalidad fueron aquellos para quienes los beneficios de la cobertura médica tienden a ser bajos, especialmente cuando la divulgación se refiere a sanciones financieras por permanecer sin seguro. Según los autores, estos resultados sugieren que la falta de atención, que influye en la interacción de los incentivos fiscales con la selección adversa en los mercados de seguros médicos y causa fricciones conductuales que reducen la adherencia a la cobertura, podría concentrarse especialmente entre quienes se beneficiarían de la afiliación. En este contexto, las políticas de divulgación de este tipo son eficaces para incentivar la cobertura del seguro médico.
Referencias
LURIE, I.Z.; PEARCE, J. Cobertura del seguro de salud a partir de datos tributarios administrativos. Documento de trabajo 117 de la Oficina de Análisis Tributario, 2019.
