Investigador principal: Omar Barroso Khodr
Autor(es): Thomas Buchmüller; Terence C. Cheng; Ngoc TA Pham; y Kevin E. Staub
Título original: El efecto de los mandatos basados en los ingresos sobre la demanda de seguros hospitalarios privados y su dinámica
Lugar de la intervención: Australia (un país de Oceanía)
Tamaño de la muestra: 101,670 observaciones y 18,407 individuos.
Sector: Economía de la salud
Variable principal de interés: Participación en el Seguro Hospitalario Privado (en inglés) Compra de Seguro Hospitalario (FI)
Tipo de intervención: Impacto del recargo fiscal de Medicare (servicio de salud pública) en la demanda de seguros hospitalarios privados.
metodología: Paneles dinámicos; Método generalizado de momentos; Variables instrumentales; Prueba J de Hansen.
Resumen
Este estudio analiza el impacto del Recargo al Impuesto de Medicare (MLS) en la demanda de seguros hospitalarios privados en Australia. El MLS afecta a personas con altos ingresos que no contratan este tipo de seguro. La identificación se basa en las variaciones en la obligación de pago de la penalización, causadas por fluctuaciones en los ingresos y una reforma que elevó los umbrales de exención. Utilizando datos de la encuesta longitudinal HILDA, estimamos modelos dinámicos que capturan la persistencia en las decisiones de compra, influenciadas por factores no observados y la dependencia temporal. Estar sujeto al MLS aumenta la probabilidad de compra entre un 2% y un 3% en el año en curso, alcanzando el 13% después de una década de exposición continua. La penalización tiene un efecto asimétrico: su impacto es el doble entre quienes se ven obligados a pagar. Finalmente, la obligación afecta con mayor intensidad a los individuos más jóvenes.
- Problema de política
Los autores destacan varios problemas políticos importantes en torno al sistema de seguros médicos privados de Australia y su interacción con el sistema público de salud. Señalan como un problema central la disminución de la proporción de la población que contrata planes de seguros médicos privados tras la creación del programa Medicare en 1984. Dado que Medicare ofrece cobertura universal, el seguro privado dejó de ser la principal forma de financiación de la atención médica y se convirtió en una opción complementaria, lo que condujo a una reducción de la demanda de planes privados. Esto representó un desafío para los responsables políticos de ese país, ya que una menor cobertura privada significó una mayor dependencia del sistema público, especialmente de los hospitales públicos, que ya enfrentan presiones en cuanto a capacidad y tiempos de espera.
De esta manera, el gobierno introdujo una serie de políticas destinadas a fomentar una mayor adhesión al seguro médico privado. Una preocupación política es la selección adversa, en la que las personas mayores y con mayor enfermedad se inscriben principalmente en planes privados, lo que aumenta los costos. Para combatir esto, se introdujo la política de Cobertura Médica de por Vida (CVV), que penaliza a quienes retrasan la adquisición del seguro después de los 30 años con primas más altas. Esto buscaba alentar a las personas más jóvenes y sanas a ingresar al mercado antes y equilibrar los grupos de riesgo. Otro problema de política es la asequibilidad, que se abordó mediante subsidios. Inicialmente sujetos a una evaluación de ingresos, los subsidios se ampliaron posteriormente a un descuento fijo del 30% para todas las familias, independientemente de sus ingresos, en un intento por hacer la cobertura más atractiva y reducir la presión sobre Medicare.
Posteriormente, otro desafío de política identificado por los autores es cómo diseñar incentivos y sanciones fiscales para influir en el comportamiento del consumidor. El Recargo de Medicare (MLS) requiere que las familias con ingresos más altos adquieran un seguro médico privado o paguen un impuesto adicional. El problema aquí es el equilibrio entre la equidad y la eficacia: si bien el recargo aumenta los incentivos para que las personas más ricas adquieran un seguro, los límites nominales establecidos inicialmente no se ajustaron a la inflación, empujando a más familias al tramo de penalización con el tiempo. Reformas posteriores ajustaron los límites e introdujeron tramos de recargo basados en los ingresos, aumentando las tasas de recargo para las personas con ingresos muy altos y, al mismo tiempo, reduciendo el descuento de la prima para estos mismos grupos. Los autores señalan que estos efectos crearon un entorno de política complejo en el que los incentivos para comprar cobertura privada variaban según el tramo de ingresos, y los efectos de las reformas podían compensarse dependiendo de las circunstancias familiares.
En resumen, el artículo señala tres cuestiones políticas interconectadas: (1) cómo sostener la participación en el seguro de salud privado en el contexto de un sistema universal fuerte, (2) cómo evitar la selección adversa manteniendo las primas asequibles, y (3) cómo equilibrar los subsidios y las sanciones fiscales entre los grupos de ingresos para garantizar la equidad y la eficiencia en la reducción de la presión sobre el sistema hospitalario público.
- Contexto de implementación de políticas
El estudio se basa en diez años de datos (2004-2013) de la encuesta. Dinámica de los hogares, los ingresos y el trabajo en Australia (HILDA), una encuesta longitudinal representativa a nivel nacional iniciada en 2001. La encuesta recopila información exhaustiva sobre la estructura familiar, la participación en la fuerza laboral, los ingresos, el seguro médico, el estado de salud y los gastos, entrevistando anualmente a todos los miembros de la familia mayores de 15 años. Entre 2004 y 2010, cada ronda anual incluyó más de 17 000 observaciones personales, y a partir de 2011, la muestra aumentó a más de 23 000 observaciones anuales gracias a una muestra complementaria. Para el análisis, los investigadores se centraron en los encuestados de las unidades de ingresos primarios, excluyendo las unidades secundarias, los menores de 18 años y las respuestas con información faltante o ambigua. Esto resultó en un panel desequilibrado de 101 670 observaciones en 18 407 individuos.
Por lo tanto, la información sobre la cobertura del seguro médico en HILDA proviene de dos fuentes principales. A partir de 2005, se preguntó anualmente a los encuestados sobre sus gastos de seguro médico privado mediante un cuestionario autoadministrado, aunque este no especificó si la cobertura incluía la atención hospitalaria. Sin embargo, dado que las primas de los planes de atención general suelen ser bajas, los datos permiten a los investigadores diferenciarlos. Los autores explican que tres períodos de investigación (2004, 2009 y 2013) incluyeron preguntas más detalladas sobre el seguro médico, identificando el tipo de cobertura (hospitalaria, general o combinada) y si el plan era individual o familiar. Al combinar los datos de gastos con estas respuestas detalladas de la encuesta, los investigadores pudieron construir una medida consistente para determinar si una persona contaba con seguro hospitalario privado cada año.
De esta manera, la evidencia descriptiva muestra que más de la mitad de la muestra contaba con seguro médico privado, con tasas más altas entre las familias que entre las personas solteras. La cobertura aumentó en general entre 2004 y 2008, pero disminuyó alrededor de 2008, coincidiendo con la revisión de los límites de ingresos del Recargo por Contribución a Medicare (MLS). Esta disminución temporal fue seguida por un nuevo crecimiento de la cobertura hasta que se produjo otra caída después de 2011. Estas tendencias contextualizan el análisis del estudio sobre cómo los cambios en las políticas y las condiciones económicas han influido en la participación en el seguro médico privado en Australia.
- Detalles de la evaluación
El estudio construye un indicador de la obligación tributaria del Recargo MLS utilizando datos de ingresos de la encuesta HILDA. Para alinearse con la definición de ingresos de la Oficina Tributaria Australiana para fines del MLS, los ingresos brutos declarados en la HILDA se ajustaron en consecuencia. Con base en esto, se creó un indicador binario para capturar si los ingresos de una persona superaron los umbrales de ingresos del MLS en un año determinado. Las tendencias en la obligación tributaria del MLS muestran que, entre 2004 y 2008, la proporción de personas sujetas al recargo aumentó del 28% al 38%. Sin embargo, cuando se elevaron los umbrales de ingresos del MLS en 2009, la obligación tributaria se redujo drásticamente al 24%, antes de estabilizarse por debajo de los umbrales indexados en los años posteriores.
Los autores señalan que, a pesar de estos patrones agregados uniformes, los datos a nivel de hogar revelan cambios significativos. Según ellos, antes del cambio de política, alrededor del 14% de los hogares que no eran responsables del seguro en un año se volvieron responsables el año siguiente debido al aumento de los ingresos, pero este número cayó al 4% en 2008. De manera similar, antes de 2008, alrededor del 16% al 18% de los hogares dejaron de ser responsables cada año debido a la reducción de los ingresos. Sin embargo, en 2008, casi la mitad de los hogares anteriormente responsables dejaron de estar sujetos al recargo, lo que refleja el impacto del aumento del límite. Para evaluar cómo este cambio de política influyó en la aceptación del seguro privado, los investigadores compararon la cobertura del seguro por nivel de ingresos en 2004 y 2009. El análisis mostró que las personas con ingresos entre $50.000 y $70.000 (sujetas al recargo en 2004, pero exentas en 2009) experimentaron una disminución notable en la cobertura. Mientras tanto, los patrones de cobertura de los grupos de ingresos más altos y más bajos se mantuvieron estables, lo que sugiere que la disminución de la cobertura de seguros en 2009 estuvo directamente relacionada con el cambio de política.
Los autores explican que, además de la responsabilidad del MLS, los modelos econométricos incorporan una amplia gama de covariables para capturar los determinantes de la demanda de seguros de salud. Dado que los ingresos influyen tanto en la responsabilidad por recargos como en la adherencia al seguro, los modelos incluyen los ingresos, el ingreso al cuadrado y las interacciones con el tipo de hogar. Los controles demográficos y socioeconómicos abarcan la edad, el estado civil, la educación, la ocupación y el estado de salud, mientras que las variables de comportamiento incluyen el tabaquismo y el consumo de alcohol como indicadores de las preferencias de riesgo. También se consideran factores geográficos como el estado de residencia y la distancia. De esta manera, las estadísticas de resumen indican que la muestra es predominantemente femenina (54%), con una edad media de 48 años. Las personas con seguro privado tienden a ser mayores, más ricas, más saludables y menos propensas a fumar en comparación con las personas sin seguro, lo que coincide con los hallazgos de estudios australianos previos.
- Método
El método econométrico empleado por los autores se desarrolló para captar la persistencia en las decisiones de compra de seguros médicos privados, a la vez que aborda posibles sesgos derivados de preferencias no observadas e incentivos inducidos por políticas. Las decisiones de compra tienden a ser muy persistentes por dos razones: I) heterogeneidad no observada, como la tolerancia al riesgo o las actitudes hacia los hospitales públicos frente a los privados; y II) dependencia del estado, donde las decisiones pasadas afectan directamente a las actuales debido a los costes de cambio o la inercia. Para tener en cuenta estos factores, los autores emplean un modelo... Panel de datos dinámicos que incluye decisiones de seguro rezagadas, efectos fijos y variables políticas relevantes.
Formalmente, el modelo especifica la Participación en Seguro Hospitalario Privado como la variable dependiente (en inglés). Compra de Seguro Hospitalario – PHI) para el individuo i a tiempo t En función de su estatus previo en la seguridad social, la obligación bajo el Recargo de Medicare (MLS), los ingresos individuales y otras características, los efectos fijos individuales y anuales. La principal variable de la política, responsabilidad de la MLSEsto captura si una persona supera el umbral de ingresos que desencadena la penalización fiscal por no tener seguro privado. El coeficiente de esta variable (γ – gamma) indica si el MLS aumenta efectivamente la adherencia al seguro. La variable dependiente rezagada (ρ – rho) captura la dependencia del estado, donde la condición de seguro previa aumenta la probabilidad de cobertura continua en períodos futuros. Los autores enfatizan que la persistencia implica que los efectos a corto plazo del MLS pueden acumularse en efectos mayores a largo plazo.
Para estimar este modelo, los autores utilizan el Método generalizado de momentos (MGM), siguiendo a Arellano y Bond (1991) y Blundell y Bond (1998). Este enfoque aborda la endogeneidad de la variable dependiente rezagada, utilizando como instrumentos rezagos más profundos en la participación en seguros. De esta manera, también considera la posible correlación entre las variables de política actuales y los términos de error pasados. Para garantizar la robustez, los autores prueban la correlación serial en los errores y la validez del instrumento mediante la prueba de Arellano-Bond y la prueba J. de Hansen, respectivamente. Para evitar la proliferación de instrumentos, utilizan la matriz de instrumentos colapsada sugerida por Roodman (2009).
Finalmente, la especificación elegida incluye tres rezagos de la variable dependiente, equilibrando la parsimonia con la validez estadística. Los dos parámetros centrales de interés son γ, que captura el efecto contemporáneo de la política de MLS en la afiliación a planes de salud, y ρ, que mide la persistencia a través de la dependencia estatal. Juntos, permiten a los autores distinguir entre los efectos inmediatos y a largo plazo de la política de MLS en la demanda de planes de salud privados.
- Resultados principales
Los resultados del estudio muestran que el efecto estimado del Recargo de Medicare (MLS) en la demanda de seguros médicos privados (PSI) depende en gran medida de cómo se modelan la persistencia y la heterogeneidad no observada. Por ejemplo, en el modelo MLS simple, que ignora los efectos fijos individuales y la situación previa del seguro, el efecto estimado del MLS es amplio y significativo: estar sujeto al recargo aumenta la probabilidad de adquirir PHI entre 11 y 14 puntos porcentuales. Sin embargo, estas estimaciones presentan un sesgo al alza, ya que los hogares con mayores ingresos se enfrentan al MLS y ya tienen una mayor preferencia inherente por los seguros privados.
De esta manera, al introducir efectos fijos individuales, el impacto estimado del MLS disminuye drásticamente, con un γ (coeficiente) que se reduce a aproximadamente 0,012-0,016, lo que implica que la responsabilidad del MLS aumenta la participación en el seguro médico privado (PHI) tan solo entre un 2 % y un 4 % con respecto a las tasas de referencia. Esta corrección refleja la importancia de tener en cuenta las diferencias persistentes en la demanda de seguros entre los hogares. Posteriormente, el modelo dinámico de efectos fijos refina aún más el análisis al controlar tanto los efectos fijos como la participación rezagada en los planes de salud privados (PHI).
Así, los resultados muestran una fuerte dependencia del estado: tener seguro privado un año aumenta la probabilidad de mantener la cobertura al año siguiente en 0,49, y estar asegurado durante dos años consecutivos aumenta la probabilidad de cobertura al tercer año en 0,85. Esta persistencia implica que incluso los efectos políticos moderados a corto plazo pueden acumularse y generar cambios mayores a largo plazo. Las estimaciones dinámicas del efecto MLS son de aproximadamente 1,3-1,5 puntos porcentuales en el primer año, lo que corresponde a un aumento del 2-3 % con respecto al promedio. Para las personas solteras, el efecto es similar, pero se estima con menor precisión.
En este contexto, las simulaciones dinámicas ilustran cómo el efecto se acumula con el tiempo. Un traslado temporal de MLS durante un año aumenta la demanda de PHI en 1,3 puntos porcentuales inicialmente, con un efecto que disminuye lentamente, pero se mantiene positivo incluso 10 años después (+0,54 puntos). En cambio, un traslado permanente de MLS produce un efecto sostenido y creciente: después de 10 años, la cuota de PHI es 7,1 puntos porcentuales superior al valor de referencia, lo que equivale a un aumento del 13 % por encima del promedio. Por lo tanto, si bien los efectos a corto plazo son pequeños, los impactos a largo plazo de MLS en la demanda de seguros son considerablemente mayores debido a su persistencia.
Los autores enfatizan que los resultados son robustos al centrarse en el período de reforma 2007-2011, cuando se incrementaron los umbrales de ingresos del MLS. En esta submuestra, el efecto estimado de la responsabilidad del MLS es ligeramente mayor, con un aumento de la demanda de PHI de 1,8 puntos porcentuales (3,2 % con respecto a la media), en consonancia con los hallazgos principales, pero sugiriendo impactos políticos algo mayores en el contexto de la reforma.
Finalmente, las variables de control se comportan como se esperaba: la cobertura del seguro aumenta con la edad (especialmente a los 31 años debido al Seguro Médico Vitalicio), aumenta con los ingresos (aunque a un ritmo decreciente) y muestra una fuerte persistencia en el tiempo. Esto refuerza la evidencia previa de que tanto los incentivos demográficos como las penalizaciones de las políticas influyen en la participación a largo plazo en el Seguro Médico de Salud (SMI) en Australia.
- Lecciones de política pública
El estudio aporta nueva evidencia sobre la eficacia del Recargo de Medicare (MLS) como herramienta política para fomentar la inscripción en planes de seguro médico privado en Australia. Los autores concluyen que el MLS tiene un efecto moderado, pero estadísticamente significativo, en la probabilidad de adquirir planes de seguro médico privado. Esto coincide con los resultados de trabajos previos sobre el MLS y se asemeja a los resultados de estudios sobre el programa similar de cobertura individual obligatoria en EE. UU.Ley del cuidado de salud a bajo precio – ACA), lo que sugiere que las sanciones fiscales vinculadas a la cobertura del plan de salud pueden influir modestamente en el comportamiento individual en diferentes sistemas de salud.
Así pues, desde una perspectiva política, los resultados indican que los incentivos financieros pueden impulsar la demanda hacia los planes de salud privados, pero la cuestión más amplia de si dichas políticas reducen la presión sobre los sistemas de salud públicos sigue sin resolverse. Estudios previos en Australia, España y el Reino Unido sugieren que los costes fiscales de los subsidios a los planes de salud privados suelen superar los ahorros generados por la reducción del gasto público. Por lo tanto, si bien el MLS aumenta modestamente la afiliación a los planes de salud privados, su eficacia general como herramienta política —en particular en términos de reducción de costes y alivio de la presión sobre el sector público— sigue siendo incierta y probablemente limitada.
Desde una perspectiva académica, el artículo contribuye a la literatura más amplia sobre incentivos y demanda de planes de salud, destacando el papel de la persistencia en las decisiones de compra. Mediante un modelo de panel dinámico, el estudio demuestra que la persistencia surge tanto de la heterogeneidad individual no observada como de la dependencia genuina del estado, donde la condición de asegurado previo influye considerablemente en las decisiones futuras. El efecto autorregresivo estimado a un año (0,49) es sustancialmente mayor que en estudios comparables, lo que sugiere que una vez que las personas optan por un plan de salud privado, es muy probable que permanezcan aseguradas en los años posteriores. Esta persistencia implica que incluso los efectos moderados de las políticas a corto plazo, como los de MLS, pueden acumularse y generar impactos significativos a largo plazo.
Finalmente, la principal implicación es que los modelos estáticos subestiman los efectos de las políticas porque ignoran la influencia acumulada de la dependencia del Estado a lo largo del tiempo. Comprender por qué las personas permanecen aseguradas de forma persistente —ya sea por los costos de cambio, las preferencias de riesgo u otros factores de comportamiento— sigue siendo un área importante para futuras investigaciones. En definitiva, el estudio sugiere que, si bien el MLS es moderadamente eficaz para cambiar el comportamiento, el equilibrio entre los costos fiscales y el alivio del sistema público requiere un análisis más profundo, y la dinámica de la persistencia debería incorporarse en las evaluaciones de las pólizas de seguro médico.
Referencias
Arellano, M. y Bond, S., 1991. Algunas pruebas de especificación para datos de panel: Evidencia de Monte Carlo y su aplicación a ecuaciones de empleo. Review of Economic Studies, 58, pp. 277-297.
Blundell, R. y Bond, S., 1998. Condiciones iniciales y restricciones de momento en modelos dinámicos de datos de panel. Journal of Econometrics, 87(1), pp. 115-143.
Roodman, D., 2009. Una nota sobre el tema de demasiados instrumentos. Oxford Bulletin of Economics and Statistics, 71(1), pp. 135-138.
