Investigador principal: Omar Barroso Khodr
Autor(es): Ciro Avitabile
Título original: Efectos de derrame y de interacción social en la demanda de
Atención preventiva en salud: evidencia del programa PROGRESA.
Lugar de la intervención: México (un país de América del Norte)
Tamaño de la muestra: 506 pueblos (regiones rurales de México)
Sector: Economía de la salud
Variable principal de interés: Decisión de evaluación de salud para el hogar i en la ubicación j en el momento t.
Tipo de intervención: Incentivos financieros para que las mujeres se sometan a pruebas preventivas de cáncer de cuello uterino.
metodología: Efecto indirecto del tratamiento (ITE – efecto indirecto del tratamiento); Efecto promedio del tratamiento (ATE – efecto medio del tratamientoDiferencia-diferencia
Resumen
Este artículo analiza el diseño de un estudio aleatorizado de PROGRESA, un importante programa de asistencia social en zonas rurales de México, cuyo objetivo es investigar la incidencia de efectos secundarios en la propensión a las pruebas de detección de afecciones específicas y no específicas de género. El autor identificó evidencia significativa de una mayor demanda de pruebas de detección de cáncer cervicouterino (citología vaginal) entre las mujeres que no cumplían los requisitos del programa. Transferencia de ingresos condicionalPor otro lado, no se observaron externalidades similares en exámenes considerados neutrales en cuanto al género, como la toma de la presión arterial y las pruebas de glucosa en sangre. Por lo tanto, los datos sugieren que el debilitamiento de la norma social que refleja la oposición de los esposos a realizar pruebas de detección a sus esposas podría ser uno de los mecanismos que impulsan este efecto indirecto.
- Problema de política
El artículo destaca varias cuestiones de política relacionadas con los efectos indirectos (externalidades) de los programas de Transferencia de ingresos condicional (CCT del inglés) Transferencias monetarias condicionadas), como PROGRESA (ahora Oportunidades/Prospera), en el comportamiento de detección de enfermedades, especialmente para el cáncer cervicouterino. El enfoque en el programa mexicano se debe a los principales desafíos que enfrentan las políticas de salud pública, que abarcan seis puntos diferentes.
En primer lugar, desarrollar incentivos efectivos para revertir la baja demanda de atención preventiva en los países en desarrollo. Los autores observaron que, incluso con la oferta de subsidios, la adherencia a los servicios de salud preventiva sigue siendo limitada, especialmente en el caso de las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino, la presión arterial y la diabetes. Además, el estudio busca comprender las barreras que dificultan esta adopción e investigar cómo los incentivos financieros, como los programas de transferencias monetarias condicionadas (CCT), pueden influir en el comportamiento de las personas con respecto a las pruebas de detección preventivas.
Posteriormente, el estudio investiga los posibles efectos secundarios de los programas de transferencias monetarias condicionadas (CCT), como estimular la búsqueda de servicios de salud por parte de poblaciones no elegibles. El programa PROGRESA exige que las familias elegibles (de bajos ingresos) se sometan a exámenes médicos para recibir los beneficios. En este contexto, el estudio analiza si el programa influye indirectamente en las familias no elegibles (de bajos recursos) para que también se realicen exámenes médicos, especialmente para la detección del cáncer de cuello uterino (una afección específica de género), en comparación con las pruebas para afecciones no específicas de género, como la diabetes y la hipertensión.
En tercer lugar, comprender el papel de las normas sociales en la búsqueda de atención médica. Los autores investigan si las normas sociales, como el estigma asociado con los médicos varones que realizan exámenes relacionados con la actividad sexual, cambian a medida que más mujeres se someten a exámenes como parte del programa PROGRESA. El reto consistió en probar hipótesis sobre el impacto del programa en zonas con mayor participación, buscando efectos más significativos en los exámenes específicos de género (como el cáncer de cuello uterino) que en los exámenes no específicos de género. Los investigadores también examinaron si los efectos eran más intensos entre las mujeres en contextos sociales más rígidos, como los hogares encabezados por hombres.
A continuación, explore explicaciones alternativas para los efectos de contagio (introducciónEste estudio examina el impacto de las nuevas dinámicas sociales e informativas en la decisión de buscar tratamiento. Las dinámicas sociales analizadas incluyen: el intercambio de información entre familias elegibles y no elegibles; el empoderamiento femenino, con cambios en la toma de decisiones dentro de las familias; las mejoras en la prestación de servicios de salud, impulsadas por PROGRESA; y las repercusiones económicas, como el aumento de los ingresos y el consumo entre las familias no elegibles debido a los efectos locales del programa.
Quinto punto: evaluar la rentabilidad de las intervenciones sanitarias. Los investigadores buscan comprender si los programas de transferencias monetarias condicionadas (CCT) generan repercusiones positivas que justifiquen su implementación desde una perspectiva coste-beneficio.
Finalmente, los autores analizan las implicaciones políticas de los programas de transferencias monetarias condicionadas (CCT) y el diseño de políticas de salud pública. Proponen que los responsables políticos consideren la influencia de las normas sociales al desarrollar intervenciones. Por lo tanto, investigan si programas como PROGRESA pueden generar beneficios sociales más amplios, más allá de los beneficiarios directos. Al hacerlo, sugieren que las intervenciones de salud específicas para cada género, como la detección del cáncer de cuello uterino, pueden beneficiarse de las campañas de concienciación comunitaria dirigidas a reducir el estigma.
En resumen, este estudio contribuye a una mejor comprensión de los efectos indirectos de los programas de bienestar social, yendo más allá de los efectos indirectos tradicionales sobre los ingresos y el consumo. Además, ofrece evidencia relevante sobre cómo la influencia de los pares y las normas sociales influyen en el comportamiento relacionado con la salud en contextos de bajos ingresos. Finalmente, los resultados pueden enriquecer el debate sobre estrategias para aumentar la adherencia a la atención médica preventiva en países en desarrollo.
- Contexto de implementación de políticas
PROGRESA es un programa de transferencia de ingresos destinado a combatir la pobreza en familias mexicanas de bajos ingresos. Según Angelucci y De Giorgi (2009) y Adato et al. (2000), en noviembre de 1999, el subsidio mensual promedio era de 200 pesos mexicanos (equivalente a aproximadamente R$ 58 en valores de 2025) por familia, lo que representaba aproximadamente el 23% de su consumo de alimentos.
La elegibilidad para el programa se determina según el nivel de pobreza, calculado a partir de datos de ingresos permanentes obtenidos mediante un censo realizado en 1997. Las transferencias de ingresos se destinan a las mujeres de las familias beneficiarias. Para recibir el beneficio, los niños deben estar matriculados y asistir regularmente a la escuela primaria y secundaria. Además, las familias deben participar en chequeos médicos periódicos, dirigidos a mujeres embarazadas, niños pequeños y adultos. Los beneficiarios también deben asistir a clases de salud y nutrición, especialmente dirigidas a las madres.
Los servicios de salud que se ofrecen incluyen vacunación, atención prenatal, prevención de enfermedades y exámenes médicos. Paralelamente, PROGRESA trabaja para fortalecer la prestación de estos servicios mediante la inversión en equipo médico, medicamentos y la capacitación de profesionales de la salud.
En cambio, las personas que no participan en el programa rara vez asisten a clases de salud, a pesar de que se les permite hacerlo. En definitiva, el objetivo principal de PROGRESA es reducir la pobreza mediante la promoción de la educación, el acceso a la salud y la mejora de la nutrición mediante transferencias monetarias condicionadas. El programa también contribuye al fortalecimiento de la infraestructura sanitaria, apoyando así el logro de estos objetivos.
- Detalles de la evaluación
El estudio abarcó 506 localidades rurales pobres de siete estados mexicanos. El grupo de tratamiento estuvo compuesto por 320 localidades que comenzaron a recibir beneficios del programa PROGRESA a partir de mayo de 1998. Por otro lado, el grupo de control incluyó 186 localidades que permanecieron sin acceso a los beneficios hasta noviembre de 1999.
El período denominado "preprograma" comenzó en 1997 y se extendió hasta marzo de 1998. El "postprograma" se dividió en tres fases de análisis: la primera en octubre de 1998, la segunda en mayo de 1999 y la última en noviembre de 1999. La muestra inicial del estudio incluyó 24.077 hogares, que posteriormente se redujo a 15.566 hogares con niños, centrándose en el análisis de detección del cáncer de cuello uterino. La elegibilidad de los participantes se mantuvo hasta noviembre de 1999. En este contexto, el 54% de los hogares inicialmente clasificados como no pobres (denominados "densamente poblados") fueron posteriormente reclasificados como elegibles, pero excluidos del análisis.
Se realizaron varias encuestas y se recopilaron datos a lo largo de los años del estudio. La primera, de carácter administrativo (1999), involucró a 338 centros de salud (SSA/IMSS) en localidades participantes de PROGRESA, con el objetivo de evaluar la prestación de atención médica, incluyendo equipo, servicios y personal. Posteriormente, la Encuesta de Evaluación Rural (ENCEL) de 2007 se centró en las comunidades evaluadas originalmente y en nuevas localidades de control, seleccionadas mediante emparejamiento por puntaje de propensión. En esta fase, se recopilaron datos de tamizaje individual de 4.279 mujeres de 18 a 50 años, que abarcaron pruebas de detección de cáncer cervicouterino y de mama, diabetes e hipertensión.
Los investigadores buscaron indicadores de detección para diversas afecciones, como cáncer de cuello uterino (prueba de Papanicolaou), diabetes (prueba de glucosa en sangre) e hipertensión (medición de la presión arterial). Los resultados revelaron que las familias clasificadas como "no pobres" tenían tasas de detección más altas; por ejemplo, un 38 % para cáncer de cuello uterino, en comparación con un 28 % entre las familias pobres. Se observaron diferencias similares para la diabetes (30 % frente a 25 %) y la hipertensión.
A pesar del progreso, la recopilación de datos presentó limitaciones. Los hogares "grandes", aunque posteriormente se consideraron elegibles, fueron excluidos del análisis. Además, existían lagunas en los datos, como la restricción del análisis previo al programa del cáncer de cuello uterino a las mujeres con hijos. Los datos sobre la prestación de servicios de salud también se basaron en informes administrativos, no en observaciones directas de los participantes.
Finalmente, las transferencias monetarias condicionadas promovidas por PROGRESA parecen haber fomentado los chequeos médicos preventivos, especialmente en zonas que recibieron tratamiento más tempranamente. Los datos a largo plazo (2007) sugieren efectos sostenidos en el uso de los servicios de salud por parte de las mujeres.
- Método
La investigación tuvo como objetivo evaluar el Efecto Indirecto del Tratamiento (Efecto indirecto del tratamiento – ITE) del programa PROGRESA en hogares no elegibles (no pobres), en comparación con el Efecto Promedio del Tratamiento (Efecto promedio del tratamiento – ATE) en hogares elegibles (pobres). El análisis se centró en las tasas de detección de enfermedades, como la detección del cáncer de cuello uterino, la medición de la presión arterial y la glucemia.
Los autores utilizaron el modelo de Diferencias en Diferencias (Diff-in-Diff) para estimar los impactos del programa, comparando las aldeas tratadas con las aldeas de control antes y después de la implementación de PROGRESA. Se incluyeron controles para diferencias preexistentes, como la prevalencia de enfermedades y el sesgo de recuerdo. La variable dependiente del estudio fue la decisión de tamizaje del hogar i, en la aldea j, en el momento t. Las variables explicativas incluyeron: I. Tratamiento en la aldea (1 si j fue tratado; 0 en caso contrario); II. Periodo del programa (1 para después del programa; 0 para antes del programa); y III. Controles de hogar/localidad (edad de los residentes, nivel de alfabetización e índice de pobreza).
Los principales hallazgos indicaron un aumento de 4,9 puntos porcentuales (pp) en la detección del cáncer de cuello uterino (prueba de Papanicolaou) en hogares no elegibles, atribuible al ITE. Sin embargo, no se observaron cambios significativos en las tasas de medición de la presión arterial ni de la glucemia. La magnitud del ITE (aproximadamente el 12% de la tasa previa al programa) es consistente con la evidencia previa sobre los efectos indirectos en el consumo de alimentos y la educación. Además, se observó un aumento de aproximadamente 20 pp en la realización de todas las pruebas en hogares elegibles, como resultado de la condicionalidad impuesta por el programa.
Las pruebas estadísticas revelaron que los ITE variaron significativamente entre los tipos de cribado (p = 0,029), mientras que los ATE no mostraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,671). PROGRESA promovió directamente el aumento del cribado en los hogares elegibles debido al cumplimiento obligatorio de las condicionalidades. Se observaron efectos secundarios solo en las pruebas específicas por género —como el cribado de cáncer de cuello uterino— entre los hogares no elegibles, probablemente debido a la mejora en la prestación de servicios de salud.
Además, las clases de educación para la salud tuvieron un impacto significativo, ya que se realizaron aproximadamente 195 pruebas de Papanicolaou adicionales a mujeres que no cumplían los requisitos, con un estimado de 608 vidas salvadas, según las tasas de detección de cáncer cervicouterino. Finalmente, los resultados sugieren que el programa llegó a aproximadamente el 40% de las familias rurales mexicanas, totalizando 2,6 millones de hogares elegibles para 1999.
- Resultados principales
Este estudio examina cómo las intervenciones sanitarias, como el programa PROGRESA de México, pueden generar efectos secundarios que influyen en la demanda de atención médica más allá de su población objetivo original. Específicamente, el estudio investiga si el requisito de PROGRESA para la detección del cáncer cervicouterino en hogares elegibles afectó las tasas de detección entre las mujeres no elegibles en las mismas comunidades. Los resultados revelan que, si bien el programa generó un efecto indirecto positivo en la detección del cáncer cervicouterino (una prueba específica para el género), no demostró un impacto medible en las pruebas de detección no específicas para el género, como los controles de presión arterial o diabetes.
El análisis de los autores explora varias posibles explicaciones para este efecto secundario selectivo. Los resultados sugieren que el aumento en las tasas de detección no se debió principalmente a mejoras en la atención médica ni a mayores recursos financieros. En cambio, la evidencia apunta a un cambio en las normas sociales como un factor probable. En las comunidades rurales mexicanas, la oposición masculina a las pruebas de detección para mujeres, en particular cuando las realizan médicos hombres, ha sido tradicionalmente una barrera cultural. De esta manera, el programa parece ofrecer incentivos sociales para las pruebas de detección específicas para mujeres.
Estos hallazgos tienen importantes implicaciones políticas para el diseño de programas de salud, tanto en países en desarrollo como desarrollados. En primer lugar, los autores destacan la necesidad de considerar las posibles externalidades y efectos indirectos al diseñar y evaluar los programas de cribado. En segundo lugar, enfatizan la importancia de abordar directamente las barreras culturales, en particular las normas de género, para mejorar la eficacia del programa. Una tercera implicación sugiere ampliar las iniciativas de educación sanitaria más allá de las madres para incluir a los hombres, ya que una mayor concienciación masculina sobre los problemas de salud de las mujeres puede mejorar aún más la adherencia al cribado. La experiencia de PROGRESA demuestra cómo los programas de transferencias monetarias condicionadas pueden influir en los comportamientos de salud no solo a través de la condicionalidad directa, sino también a través de cambios indirectos en las normas sociales dentro de la comunidad.
- Lecciones de política pública
La investigación epidemiológica identifica la ansiedad y la vergüenza de las mujeres como barreras significativas para la adherencia al cribado del cáncer de cuello uterino en los países en desarrollo. Estas barreras psicológicas provienen de múltiples fuentes, incluyendo la oposición real o percibida de los hombres a que sus esposas se sometan al cribado, las preocupaciones sobre la privacidad física durante los exámenes y el estigma social asociado con un posible diagnóstico de cáncer de cuello uterino. Los estudios sobre la implementación de PROGRESA revelan que muchos médicos reconocieron la resistencia de los esposos a las pruebas de Papanicolaou, especialmente cuando las realizan médicos hombres. Si bien los economistas han estudiado extensamente las normas sociales en diversos contextos, incluyendo la adopción de servicios de salud, los datos de la evaluación de PROGRESA no permiten aislar las normas sociales como el único mecanismo detrás del aumento en las tasas de cribado entre las mujeres no elegibles.
Este análisis explora si el debilitamiento de las normas sociales de género puede contribuir a los efectos indirectos observados en el comportamiento de detección. El estudio emplea un modelo de difusión de normas sociales, en el que las decisiones individuales sobre la detección se ven influenciadas por los patrones de comportamiento de la comunidad. A medida que más mujeres de una comunidad se someten a la detección (particularmente en áreas con mayores tasas de elegibilidad para PROGRESA), aumenta la aceptabilidad social de la detección, lo que reduce las sanciones percibidas por participar. Este efecto es particularmente pronunciado entre las mujeres que inicialmente enfrentaron mayores costos sociales por violar las normas tradicionales.
Las investigaciones muestran que PROGRESA incrementó el poder de negociación de las mujeres en hogares elegibles, ya que controlaban las transferencias de ingresos. Este cambio generó cambios mensurables en los patrones de gasto de los hogares, con mayores asignaciones para alimentos y ropa infantil. Es posible que se hayan extendido efectos de empoderamiento similares a las mujeres no elegibles mediante interacciones sociales con pares elegibles o transferencias de recursos entre hogares. Este mayor poder de negociación podría facilitar las negociaciones con las parejas sobre la participación en la prueba de detección, aunque no se espera tal efecto en hogares encabezados por mujeres.
Aunque el análisis no puede descartar definitivamente otras posibles explicaciones, la evidencia sugiere que tanto el cambio en las normas sociales como el mayor poder de negociación de las mujeres probablemente contribuyeron al aumento observado en las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino entre las mujeres no elegibles. Es importante destacar que estos efectos parecen ser específicos de los servicios de salud relacionados con el género, más que de los resultados generales de salud, lo que pone de relieve la compleja interacción entre el diseño de los programas, las normas sociales y la dinámica de género en el acceso a la atención médica.
Referencias
Angelucci, E. y Garlick, R., 2016. Heterogeneidad en la eficiencia de la asignación de recursos intrafamiliares: Evidencia empírica e implicaciones para la inversión en la infancia. Manuscrito inédito, Universidad de Duke.
Adato, M., Coady, D. y Ruel, M., 2000. Una evaluación operativa de Progresa desde la perspectiva de beneficiarios, promotores, directores de escuelas y personal de salud. Washington, DC: Instituto Internacional de Investigación sobre Políticas Alimentarias (IFPRI).
