Investigador principal: Viviane Pires Ribeiro
Título del artículo: Creación de sistemas de salud resilientes: evidencia experimental de Sierra Leona y el brote de ébola de 2014
Autores: Darin Christensen, Oeindrila Dube, Johannes Haushofer, Bilal Siddiqi y Maarten Voors
Lugar de la intervención: Serra Leoa
Tamaño de la muestra: 5.080 hogares
Tema principal: Salud
Variable principal de interés: Sistema de Salud
Tipo de intervenciónMonitoreo comunitario y recompensas no financieras
metodología: Aleatorización
¿Puede la mejora de la calidad percibida de la atención médica promover la salud comunitaria y, en última instancia, ayudar a contener las epidemias? Para responder a esta pregunta, Christensen et al. (2021) utilizaron un experimento de campo en el contexto de la crisis del ébola de 2014 en África Occidental para evaluar dos programas destinados a mejorar la utilización de las clínicas públicas y la calidad de la atención brindada en estos centros. Un programa se centró en el monitoreo comunitario, mientras que el otro otorgó premios no económicos al personal clínico. Los resultados indican, en general, que promover la rendición de cuentas no solo tiene el poder de mejorar los sistemas de salud en tiempos normales, sino que también puede hacerlos más resilientes ante crisis emergentes.
Contexto de evaluación
Los países en desarrollo se caracterizan por altas tasas de mortalidad y morbilidad. Un posible factor contribuyente es la baja utilización de los sistemas de salud, derivada de la percepción de baja calidad de la atención brindada por el personal sanitario. Este factor no solo dificulta el tratamiento de enfermedades endémicas, sino que también puede dificultar la contención de epidemias emergentes. Contener las epidemias requiere el cumplimiento de las directrices de salud pública pertinentes, como las pruebas de detección y la cuarentena. Como lo demuestran los brotes de COVID-19, Zika y Ébola, las epidemias y pandemias se repiten con efectos devastadores a nivel local y global.
En septiembre de 2014, cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) describió la epidemia de ébola en África occidental como la emergencia de salud pública aguda más grave observada en los tiempos modernos, Sierra Leona, oficialmente la República de Sierra Leona, fue uno de los países cuyos problemas de salud crónicos se vieron exacerbados por esta crisis.
Al final de la crisis, a principios de 2016, cuando los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estimaron más de 28.000 casos confirmados, sospechosos o probables, Sierra Leona representaba aproximadamente la mitad de esos casos y poco menos de 4.000 muertes.
Detalles de la intervención
Antes del brote de ébola en Sierra Leona, Christensen et al. (2021) diseñaron un experimento de campo a gran escala para evaluar dos programas destinados a mejorar la utilización de las clínicas públicas y la calidad de la atención prestada en dichas instalaciones. El período de investigación les permitió examinar los efectos de los programas tanto en condiciones normales como durante la posterior crisis del ébola (la investigación final se completó en junio de 2013 y el primer caso de ébola se notificó en mayo de 2014). Posteriormente, los autores evaluaron los efectos de estos programas durante la epidemia de ébola subsiguiente. Esto les permitió observar si las intervenciones contribuyeron a la resiliencia del sistema de salud.
La investigación incluyó 318 clínicas de atención primaria. De estas, se analizaron 254 clínicas, todas ellas separadas por al menos 3 kilómetros para minimizar la dispersión. Al inicio del estudio, las clínicas contaban, en promedio, con poco más de dos empleados presentes y operaban seis días a la semana, atendiendo a aproximadamente 450 pacientes al mes.
Más del 80% de las clínicas contaban con paredes y techos en buen estado, acceso a agua corriente o protegida y reservas de medicamentos básicos (por ejemplo, sales de rehidratación oral y antibióticos). Sin embargo, solo el 10% contaba con iluminación eléctrica funcional.
Detalhes da Metodologia
Christensen et al. (2021) asignaron aleatoriamente 254 clínicas a una de dos intervenciones o a un grupo de control, en colaboración con el Gobierno de Sierra Leona y tres organizaciones no gubernamentales (ONG) internacionales. La primera intervención, Monitoreo Comunitario (MC), proporcionó información a los pacientes y un foro público para monitorear a los profesionales sanitarios de primera línea. La intervención distribuyó formularios para evaluar los servicios de salud locales y convocó reuniones de interacción entre miembros de la comunidad y profesionales sanitarios para analizar estas evaluaciones y desarrollar planes de acción conjuntos para mejorar la prestación de servicios.
La segunda intervención proporcionó premios no financieros (NFA) para mejorar las clínicas. Se animó al personal clínico a desarrollar planes de acción, y las clínicas ganadoras recibieron placas murales y cartas de recomendación del gobierno del distrito. Ninguno de los programas proporcionó recursos a las clínicas; en cambio, su objetivo era motivar a los profesionales de la salud para que brindaran una atención de mayor calidad considerando las limitaciones de recursos existentes.
Con el objetivo de comprobar si las intervenciones contribuyen a la resiliencia del sistema sanitario, el estudio cuestionó si afectan a la notificación de casos de ébola. Para ello, los autores utilizaron una base de datos anónima, mantenida por el Gobierno de Sierra Leona y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, para elaborar recuentos semanales de pacientes examinados y confirmados en pequeñas unidades administrativas denominadas secciones. La investigación se centró en las 160 secciones que contenían una sola clínica de la muestra experimental, lo que permitió codificar de forma inequívoca el estado de tratamiento de cada sección.
Las 254 clínicas de la muestra se agruparon en tríos emparejados mediante el algoritmo de emparejamiento no bipartito de Greevy y Beck (2016). Las clínicas de cada trío estaban ubicadas en el mismo distrito y presentaban niveles similares de utilización y rendimiento al inicio del estudio. Mediante el bloqueo de los tríos emparejados, 84 clínicas se asignaron aleatoriamente al grupo de control, 85 al de Monitoreo Comunitario (MC) y 85 al de Subvenciones No Financieras (SNFA).
Resultados
Dos años antes del brote de ébola de 2014 en África Occidental, Christensen et al. (2021) asignaron aleatoriamente dos intervenciones a clínicas de salud públicas en Sierra Leona: una centrada en el monitoreo comunitario y la otra en ofrecer recompensas no económicas al personal clínico. Antes de la crisis del ébola, ambas intervenciones aumentaron la utilización de las clínicas y la satisfacción de los pacientes. El monitoreo comunitario también mejoró la salud infantil, lo que resultó en una reducción del 38% en las muertes de niños menores de cinco años. Posteriormente, durante la crisis, las intervenciones también aumentaron la notificación de casos de ébola en un 62%, y el monitoreo comunitario redujo significativamente las muertes relacionadas con el ébola.
La evidencia sobre los mecanismos indica que ambas intervenciones mejoraron la percepción de la calidad de la atención médica al alentar a los pacientes a reportar los síntomas del ébola y recibir atención médica. Las mejoras en los resultados de salud bajo monitoreo comunitario sugieren que estos cambios reflejan, en parte, una mejora en la calidad subyacente de la atención brindada.
Por lo tanto, el estudio indica que las mejoras en la percepción de la calidad de la atención en las clínicas de intervención condujeron a un aumento de las denuncias durante la crisis, y las mejoras en la atención brindada en las clínicas de monitoreo comunitario también persistieron durante el período de crisis. Por lo tanto, el monitoreo comunitario tiene efectos cualitativamente más fuertes que las recompensas no económicas al personal clínico antes y durante el brote de ébola. Esto sugiere que involucrar a la comunidad en la promoción de la rendición de cuentas puede ser especialmente eficaz para mejorar la calidad de los servicios de salud.
Lecciones de política pública
Los resultados observados indican no solo mejoras tras la implementación de intervenciones en el sistema de salud a corto plazo, sino también resiliencia ante crisis a largo plazo. Según Christensen et al. (2021), el aumento de pacientes que utilizan los servicios de salud en el período previo al ébola, aunque no elevado, tiene efectos significativos durante la pandemia.
Esto sugiere que los incentivos contribuyeron a moderar los cambios en la percepción de la calidad de la atención. Por lo tanto, podrían fortalecer los sistemas de salud durante las crisis y generar beneficios sustanciales durante estos períodos críticos. Si estas intervenciones también resultan eficaces en otros contextos, podrían constituir un enfoque prometedor para la preparación ante futuras crisis sanitarias.
Las mejoras en los resultados de salud bajo monitoreo comunitario indican que estos cambios reflejan, en parte, una mejora en la calidad subyacente de la atención brindada. En general, los resultados sugieren que promover la rendición de cuentas no solo tiene el poder de mejorar los sistemas de salud en tiempos normales, sino que también puede hacerlos más resilientes ante crisis emergentes.
Referencias
CHRISTENSEN, Darin et al. Construyendo sistemas de salud resilientes: evidencia experimental de Sierra Leona y el brote de ébola de 2014. The Quarterly Journal of Economics, v. 136, n. 2, pág. 1145-1198, 2021.
