El creciente número de demandas relacionadas con planes de seguro médico no es nada nuevo en Brasil. Esto se debe a la libertad que otorga la Constitución Federal, la cual establece que la atención médica está abierta a la iniciativa privada, lo que permite a los operadores operar en el sector. 

Esta apertura, si bien es necesaria para complementar el sistema de salud pública, también ha aumentado los puntos de tensión entre beneficiarios y operadores, especialmente ante la denegación de cobertura, los ajustes considerados abusivos y las diferentes interpretaciones sobre el alcance de las obligaciones contractuales.

Es importante recordar que los contratos de seguro médico son relaciones de consumo típicas y bilaterales: por un lado, los consumidores que se benefician de un servicio esencial y, por otro, los operadores que prestan un servicio complejo y fundamental para la perpetuación de la vida humana.

La Ley N° 9.656/1998, conocida como Ley de Planes de Salud, surgió en este contexto para regular los planes de seguro médico privados, definiendo las normas para su funcionamiento. El objetivo principal era equilibrar la relación contractual, corrigiendo las prácticas abusivas que se habían repetido hasta entonces y brindando mayor seguridad jurídica a ambas partes.

Dada la naturaleza pública de estas actividades y el derecho inalienable a la salud, estipulado en el artículo 197 de la Constitución Federal, la ANS —un organismo autónomo bajo un régimen especial establecido por la Ley nº 9.961/2000— fue creada con el objetivo de desempeñar un papel central en el fortalecimiento del marco regulatorio del sector.

La Agencia asumió funciones de supervisión y regulación, encargándose de garantizar la calidad de los servicios prestados por los operadores, supervisar su sostenibilidad económica y financiera y proteger los derechos de los beneficiarios de los planes de salud.

Pero, ¿cuál es la relevancia práctica del SNA en este contexto?

Una de las responsabilidades más importantes asignadas a la ANS (Agencia Nacional de Salud Complementaria) es la creación de una lista de procedimientos y eventos de salud que deben estar cubiertos por las aseguradoras de salud.

Esta asignación se basa en el artículo 4, III, de la Ley N° 9.961/2000, que confiere a la Agencia la función de preparar la lista de procedimientos y eventos que se establecerán como referencia básica para los efectos de las disposiciones de la Ley N° 9.656/1998.

Se trata de una prerrogativa regulatoria esencial para estandarizar una cobertura mínima obligatoria, orientando tanto a los consumidores como a los operadores sobre el alcance de los servicios que conforman la atención médica complementaria. 

La ANS también es responsable de actualizar y estructurar la lista de procedimientos, con el fin de mantenerse al día con los avances científicos, tecnológicos y sanitarios. Esta disposición se describe en la RN n.º 465/2021, que se elaboró ​​con base en directrices que tuvieron en cuenta los siguientes aspectos:

a) los principios de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS);

b) adhesión a los principios de la atención sanitaria basada en la evidencia (ASE); y

c) salvaguardar el mantenimiento del equilibrio económico y financiero del sector.

Sin embargo, en la práctica, las acciones de las compañías de seguros de salud están limitadas por las normativas de protección al consumidor, cuyas directrices no siempre coinciden con el régimen de seguros de salud complementarios. 

Cabe mencionar que la jurisprudencia consolidada del Tribunal Superior de Justicia (TSJ) reconoce que, por regla general, los planes de salud están sujetos al Código de Protección al Consumidor, un principio que se resume en el Precedente 608/TSJ. La única excepción se aplica a los planes autogestionados, cuya lógica mutualista excluye la aplicación del Código de Protección al Consumidor, ya que no constituyen una relación típica de consumo.

Desde esta perspectiva, existe un contrapunto. El Código de Protección al Consumidor (CDC) garantiza una amplia protección al consumidor contra cláusulas abusivas, especialmente cuando comprometen la esencia del tratamiento médico prescrito.

La Ley de Planes de Salud establece reglas específicas para la cobertura, los ajustes y las cancelaciones, las cuales, según el principio de especialidad, prevalecen teóricamente sobre las reglas generales del Código de Protección al Consumidor (CDC) en la regulación de la salud complementaria, sirviendo como referencia para la interpretación contractual y la evaluación de la legalidad de las cláusulas.

El problema surge cuando estas dos reglas no coinciden linealmente. Si bien el plan busca limitar la cobertura cuando ciertas condiciones están ausentes o resultan excesivamente onerosas de manera injustificada, el consumidor también tiene derecho a recibir lo contratado y los tratamientos esenciales correspondientes.

Este conflicto surge principalmente de cláusulas que limitan derechos, como las que definen qué procedimientos deben o no deben estar cubiertos por los operadores, y las normas que rigen la cancelación de contratos. Estos puntos de tensión suelen dar lugar a divergencias interpretativas, movilizando inicialmente a organismos administrativos de protección al consumidor vinculados a la Fiscalía en municipios y estados (como PROCON y DECON), y pudiendo derivar en litigios.

En definitiva, ¿cuál es la naturaleza de la lista de procedimientos y eventos de la ANS (Agencia Nacional de Salud Suplementaria) y cuál es su impacto real?

En junio de 2022, la Segunda Sección del Tribunal Superior de Justicia (STJ) dictaminó que la lista era, por regla general, exhaustiva. Por lo tanto, la cobertura obligatoria de los planes se limitaría a los procedimientos enumerados, generando una obligación para el operador.

Se decidió que si existe otro procedimiento en la lista que sea eficaz, seguro y suficiente para tratar al paciente, la aseguradora no está obligada a cubrir un tratamiento que no figure en la lista, dada la existencia de una alternativa terapéutica disponible.

Sin embargo, se planteó la posibilidad de contratar una cobertura ampliada o negociar una adenda contractual para garantizar los procedimientos no incluidos en la lista.

Además, en casos excepcionales, si no existe una alternativa terapéutica o si todos los procedimientos de la lista han resultado insuficientes, el juez podrá autorizar el tratamiento indicado por el médico o dentista tratante, siempre que se observen criterios rigurosos: el procedimiento no debe haber sido rechazado expresamente por la ANS (Agencia Nacional de Salud Complementaria), debe existir evidencia científica de su eficacia, deben existir recomendaciones de organismos técnicos nacionales o internacionales, y el juez podrá, si fuera necesario, consultar con especialistas o con el comité de actualización de la lista, sin transferir la jurisdicción del caso al Tribunal Federal.

Promulgación de la Ley N° 14.545/2022

La decisión antes mencionada generó una importante protesta pública, especialmente entre las familias de personas con autismo, personas con discapacidades y personas con enfermedades raras, ya que varios tratamientos recomendados para estos casos no estaban incluidos en la lista de la ANS.

Ante este escenario, el Congreso Nacional promulgó la Ley No. 14.454/2022, con el fin de superar el entendimiento establecido por el Tribunal Superior de Justicia (STJ).

La ley modificó el artículo 10 de la Ley de Planes de Salud (Ley n.º 9.656/1998), incluido el párrafo 12, que establece el carácter ilustrativo de la lista ANS, permitiendo que se cubran los procedimientos no incluidos en ella siempre que cumplan con criterios técnicos y médicos específicos.

Cabe señalar, sin embargo, que para que un plan de salud esté obligado a cubrir el procedimiento o tratamiento, debe probar su efectividad, tal como se estipula en el §13, también insertado por la Ley N° 14.454/2022.

En resumen, la Ley N° 14.454/2022 ahora exige que los planes de salud cubran los tratamientos o exámenes que no figuren en la lista de la ANS (Agencia Nacional de Servicios de Salud), siempre que se cumplan ciertos criterios técnicos.

Sentencia de ADI 7.265 

La Unión Nacional de Instituciones de Salud Autogestionadas (Unidas) presentó una Acción Directa de Inconstitucionalidad (ADI) contra la Ley No. 14.454/2022, argumentando que la obligación impuesta a los planes de salud de cubrir procedimientos que van más allá de los previstos en la lista ANS sería inconstitucional.

La tesis argumentaba que la regulación socava la función reguladora de la ANS (Agencia Nacional de Salud Suplementaria), perjudicando el papel de la agencia en la definición y actualización de la lista de procedimientos obligatorios.

Además, la organización argumentó que la ley compromete el equilibrio económico y financiero de los planes de salud, ya que amplía la obligación de brindar cobertura sin criterios de costos claros y también ignora disposiciones constitucionales, incluida la naturaleza complementaria de los planes de salud, así como los principios de libre empresa, igualdad y seguridad jurídica.

La comprensión del STF

Por mayoría de votos, el Tribunal declaró constitucional la Ley nº 14.454/2022, condicionando su aplicación al cumplimiento de ciertos criterios, como la prueba de la eficacia del tratamiento, la existencia de una recomendación técnica de organismos especializados y el respeto de los límites establecidos para la cobertura excepcional de procedimientos que no figuran en la lista de la ANS.

Según el Tribunal Supremo de Brasil (STF), el inciso 13 del artículo 10 de la Ley N° 9.656/1998, modificada por la Ley N° 14.454/2022, crea un mecanismo excesivamente abierto para flexibilizar la lista de la ANS (Agencia Nacional de Salud Suplementaria), considerando que: 

(i) su redacción no establece criterios técnicos objetivos y verificables; 

(ii) permite la cobertura de procedimientos no incluidos en la lista sin ninguna mediación o evaluación previa por parte de la ANS; y 

(iii) solo requiere el cumplimiento alternativo de uno de los criterios previstos en los dos párrafos, lo que reduce la capacidad de gestión de riesgos de los operadores y potencialmente aumenta la judicialización de las demandas.

Criterios establecidos

De este modo, al establecer una interpretación más restrictiva, la ausencia de un procedimiento específico en la lista ANS, por regla general, impide su concesión judicial, a menos que se demuestre acumulativamente que se cumplen los cinco requisitos objetivos establecidos por la STF, que son:

1) Receta de un profesional cualificado

2) Sin veto ni análisis pendiente por parte de la ANS (Agencia Nacional de Salud Complementaria).

3) Ausencia de una alternativa terapéutica en la lista actual.

4) Pruebas científicas de eficacia y seguridad

5) Registro aprobado por Anvisa

El objetivo general era adaptar los criterios que generan la obligación de cubrir los tratamientos no incluidos en la lista de la ANS (Agencia Nacional de Salud Complementaria), respetando las tesis y condiciones establecidas por la STF (Tribunal Supremo Federal), con el fin de que la ley fuera compatible con los principios constitucionales y la seguridad jurídica.

Si bien la Ley N° 14.454/2022 supone un avance significativo en la protección del derecho a la salud, al ampliar la cobertura de los procedimientos esenciales y reconocer la complejidad de la medicina moderna, también plantea desafíos concretos para la sostenibilidad de los planes de salud y la seguridad jurídica, al exigir criterios claros y un equilibrio entre la protección del consumidor y la gestión de riesgos por parte de los operadores.

En resumen, la Ley N° 14.454/2022 representa un delicado equilibrio entre la protección del derecho a la salud y los límites de la gestión económica y regulatoria, lo que demuestra que los avances legislativos en el sector de la salud complementaria requieren armonía entre la ley, la técnica y la prudencia administrativa para que sus beneficios se materialicen plenamente.

Referencias

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